申込書

リバーサイドアリーナ・インライン・ストリートホッケー大会
チーム代表者は、以下の誓約を良く読み、理解し、同意の上、申し込みを行ってください。

誓約事項

  1. 私は大会規約、募集要項に記載された事項を厳守する事をここに誓います。
  2. 私自身及び私自身の保護者、親族は本大会に際し、健康管理や本大会開催に最新の注意をはらい、万一事故の場合は大会主催者及び、関係者に対し責任の一切を問わないことをここに誓います。
  3. 私は本大会中の事故に際し、本大会主催者が一時応急処置を行うことを承諾します。
  4. 私は本大会が気象・自然災害等の要因により取り消し・中止・延期になったf場合、参加申込金は返金されないことを承諾します。
  5. 私は本大会に関連して放送・新聞・印刷物・その他宣伝広告に名前及び、写真を主催者が自由に利用することを承諾します。
  6. 私はチーム代表として、自チームのメンバーの行動を管理統率し、大会の運営進行に協力する事を誓います。
  7. 私は、以下の申し込み内容の載事項が事実である事をここに誓います。

参加希望クラス

  (  )Super Hot    (  )Mild    (  )Sweet  ※該当に(○)印を記入

チーム名     

 

代表者名

 

未成年者のみのチームは保護者代表者の方の名前を記入
成人のチームはキャプテンが代表者となって下さい。

代表者 住所

 〒   −    

代表者 連絡先

電話番号 (    )   −               FAX番号 (    )   −

緊急連絡先

         −     −

雨天順延や中止案内の際に使用します。携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を記入して下さい。

代表者 E-Mail

 

KISSからの案内をメールでお送りします。 

 

メンバー表(必ずチームキャプテンを1番目に記入して下さい。)

氏 名( 姓 名 )

年齢

性別

住所(キャプテンのみ必須)

保護者捺印
(未成年 必須)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

送 付 先

〒811−1244 福岡県筑紫郡那珂川町大字山田293−29

大会委員長 大宅宣広(おおや のぶひろ)

電話  090−3010−1804  e−mail Ktriples@aol.com 

FAX番号 (092)951-2214